실손형 의료보험 Q&A

A. 실손형 보험상품은 말 그대로 건강보험공단에서 보장해 주지 않는 자기부담금 20%를 보장해 주는 것이다. 현재 건강보험공단은 100% 보장이 아니라 약제비와 치료비 80%를 보장해 주고 있다. 자기부담금 20%에 대해 손해보험사는 전액 보장을 해주고 있었다. 하지만 입원 치료비에 대한 부담이 늘어나 건강보험공단의 재정 악화를 초래한다는 이유로 지난 6월22일 금융위원회에서는 보험사의 자기부담금 100% 보장을 90%로 줄이는 방안을 마련했다.

Q. 보장비율 축소로 변경된 내용은.

A. 연간 본인부담금이 200만원 이하일 경우 90%까지 보장해 준다. 단 연간 본인부담금이 200만원 초과될 경우에는 보험사가 전액 보상해 준다. 통원치료비의 경우에는 이용 병원에 따라 의원은 1만원, 병원은 1만5천원, 종합전문병원은 2만원을 보험 가입자가 내야 한다. 약제비는 8천원을 환자가 부담하게 되는 것이다. 현재 보험사들은 통원치료비와 약제비를 포함해 5천~1만원만 가입자에게 부담시키고 있다.

Q. 보장한도가 줄면 소비자 부담도 늘지 않나. 결국 실손형 보험을 많이 가입해 놓는 것이 바람직한가.

A. 단순히 숫자만 따져봤을 때는 보장비율이 100%에서 90%로 줄어든 것이 소비자에게 큰 부담일 수 있다. 하지만 반대로 보장비율이 줄어드는 만큼 보험료도 저렴해지는 장점이 있다. 특히 같은 보장 내역으로 많은 실손형 보험에 가입하는 것은 낭비다. 실손형 보험은 '중복보장'이 되지 않기 때문에 자칫 보험료만 이중으로 지불하게 될 수 있다. 자신의 상황과 대비해야 할 질병이 무엇인지 따져보고 내게 맞는 보장내역을 갖춘 실손형 보험 하나만 가입하는 것이 바람직하다.

Q. 생명보험이든, 손해보험이든 같은 90% 보장인데 무엇이 다른가.

A. 생명보험과 손해보험은 보장금액을 지급하는 기준이 다르다. 입원치료비를 예로 들면 생보는 1년간 3천만원을 보장한다면 손해보험은 1사고당 3천만원이다. 통원치료와 처방조제에서도 이와 같은 차이점이 있다. 하지만 보장비율이 90%로 줄었기 때문에 본인부담금이 3천만원 나오면 전액이 아닌 2천800만원만 보장받을 수 있다. 나머지 200만원은 개인부담이다.

Q. 입원치료에 상해와 질병 모두 포함되는가.

A. 그렇다. 입원치료의 경우 생명보험은 3천만원 한도이지만, 손해보험은 최대 1억원 한도까지 보장한다. 손해보험의 경우 1사고당 365일이 한도이며, 최종 퇴원일로부터 180일이 경과해야 새로 개시한 입원을 보상받을 수 있다. 생명보험은 이러한 제한이 없으며, 질병 한 건에 대해 치료될 때까지의 입원치료비를 연간 3천만원 보장받을 수 있다. 이 또한 90% 보장비율로 인해 3천만원이었던 보장금액이 줄어들 수 있다.

Q. 건강보험 수가를 적용받지 못하거나, 건강보험의 비급여 부분에 대해선 어떤가.

A. 건강보험 수가를 적용받지 못하는 경우는 자동차보험과 산재보험 등으로 보상받는 경우를 의미한다. 이때 생명보험은 본인부담금의 32%를 보장해 주며, 손해보험은 발생 입원의료비 총액의 40%를 보상한다. 대신 손해보험은 산재보험에서 보상받은 의료비를 제외한다.한편 생명보험은 비급여 비용을 보상하지 않는다. 대신 본인부담금은 보상해 준다. 손해보험은 한방병원과 종합병원에서 발생한 전액, 즉 본인부담금과 비급여비용을 모두 보상해 준다. 하지만 90%로 보장비율이 줄어든 만큼 본인부담금과 비급여비용을 모두 합친 금액의 10% 또는 본인부담금의 10%를 개인이 부담해야 한다. 단 치과질환은 보상하지 않는다.

Q 통원치료와 약제비의 생손보 차이는.

A. 통원치료의 생손보 지급 기준이 다르다. 생보에서는 통원치료 1회당 자기부담금 5천원을 보장하며 연간 180회로 제한하고 있다. 반면 손해보험은 통원치료 1일당 자기부담금 5천원을 보장하는 대신 1사고당 30일 한도로 지급한다. 약제비 또한 생보에서는 1회당 자기부담금 3천원을 보장하는 대신 1회당 5만원이 한도이다. 연간 180회를 한도로 지급받을 수 있다. 손해보험은 통원치료비와 동일하다.

/ 전창해기자 wide-sea@hanmail.net